Registration

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Company

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Name (Nombre)(Required – Requerido)

First (Nombre) Last (Apellido)

Address (Dirección)(Required – Requerido)

Street Address (Calle y número) Address Line 2 (Línea de dirección 2) City (Ciudad) State (Estado) ZIP Code (Código Postal)

Email (Correo electrónico)(Required – Requerido)

Cell Phone (Teléfono móvil)(Required – Requerido)

How you would like your name to appear on your name tag (Cómo le gustaría que su nombre aparezca en su gafete)(Required – Requerido)

How you would like your city to appear on your name tag (Cómo le gustaría que su ciudad aparezca en su gafete)(Required – Requerido)

Would you like to purchase a banquet ticket? (¿Le gustaría comprar una entrada para el banquete?)

The banquet is a buffet and will serve all dietary needs. (El banquete será tipo bufé y atenderá todas las necesidades dietéticas.)

Yes (Sí)

Registration Fee (Cuota de Registro)(Required – Requerido)

$30 Al-Anon member (not attending Spanish meetings except for speaker)

$30 Spanish Al-Anon member

$5 Alateen

$30 AA member

Would you like to make a contribution to the convention today? (¿Le gustaría hacer una contribución a la convención hoy?)

Yes (Sí)

How much would you like to contribute? (¿Cuánto le gustaría contribuir?)

Amount (Cantidad)

Numbers only (Solo números)

If we need to contact you, do you prefer: (Si necesitamos comunicarnos con usted, ¿prefiere:)

Phone (Teléfono)

Text (Texto)

Email (Correo electrónico)

Please choose all that apply (Seleccione todas las que correspondan)

Total Amount Due (Total a Pagar)

Payment Method (Método de Pago)

American Express

Discover

MasterCard

Visa

Supported Credit Cards: American Express, Discover, MasterCard, Visa

Card Number (Número de Tarjeta) Expiration Date (Fecha de Expiración) Security Code (Código de Seguridad) Cardholder Name (Nombre del Titular)

Billing Address (Dirección de Facturación)

Same as address provided above (Igual que la dirección proporcionada arriba)

Street Address (Dirección) Address Line 2 (Línea de dirección 2) City (Ciudad) State (Estado) ZIP Code (Código Postal)